Examenes Medicos Ocupacionales Con Énfasis Osteomuscular

Este tipo de evaluación médica ocupacional o examen médico ocupacional con énfasis osteomuscular es la valoración más completa y a profundidad que se realiza en las evaluaciones médicas ocupacionales, al hacer énfasis en los grupos musculares y la detección de las patologías con técnicas semiológicas para detección de patologías de origen muscular.

Se evalúa la postura, los arcos de movilidad, evaluación de grupos musculares en su retracciones, fuerza y trofismo, dimensiones de longitud y perímetros, valoración del sistema nervioso (reflejos osteotendinosos, sensibilidad, marcha y coordinación), se examina la columna en su alineación, flexibilidad mediante el test de Wells y Schober y el test de kendall para musculatura abdominal.

Realización de las evaluaciones médicas ocupacionales o exámenes médicos ocupacionales para obtener una ADECUADA SELECCIÓN

Las actividades Médicas de atención a las personas se concentrarán en dos aspectos:

Cuestionario de signos y síntomas.
Exámenes médicos ocupacionales.

EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES O EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES:

Exámenes médicos de ingreso: Se realizan a todo candidato que se perfile como trabajador con el propósito de conocer las características físicas del trabajador relacionándolas con sus antecedentes personales, laborales y estilos de vida. Lo realiza el médico ocupacional o laboral conociendo las condiciones y los riesgos a los que se va a estar expuesto el trabajador, debe estar alerta para reconocer patologías preexistentes que pudieran agravarse como consecuencia de la exposición a esas condiciones laborales, para esto la empresa informa al especialista el perfil bio-laboral diseñado para el cargo en donde se describen las tareas y el medio en que el empleado desarrolla su labor. Como resultado de este el medico especialista entrega un certificado médico indicando las restricciones existentes y/o las recomendaciones o condiciones que se requieran adaptar para que el trabajador pueda desempeñar la labor las cuales deben ser tenidas en cuenta en caso de contratarse. En la selección se tienen en cuenta el cumplimiento de los criterios mayores y menores establecidos en el perfil laboral.

EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES PERIÓDICOS:

Programados: Se realizan exámenes médicos ocupacionales periódicos: programados anuales de los trabajadores de la Universidad Santo Tomás (Programados por cronograma). Estos se orientan a la detección de condiciones individuales de riesgo, de morbilidad asociada y capacidad funcional comparados con el examen médico ocupacional de ingreso, con cada valoración que se realice de este tipo y con la sintomatología asociada con el propósito de detectar nuevos casos, o pacientes que pueden estar en riesgo para definir medidas de manejo o control y prevención específicas.

Como información básica para realizar las valoraciones médicas ocupacionales la empresa suministra información sobre los resultados de indicadores epidemiológicos y el diagnóstico de las condiciones de salud (resultados de la encuesta de morbilidad sentida para SÍNTOMAS OSTEOMUSCULARES), además de los criterios mayores y menores definidos en el perfil laboral.

El diagnóstico o las recomendaciones dadas como resultado de esta valoración determinan la conducta a seguir. Si como resultado de la valoración médica ocupacional realizada se diagnostica PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR, el médico ocupacional o laboral debe remitir al trabajador para la atención de servicios de salud que requiera a la E.P.S. a la cual se encuentra afiliado.

Una vez que el trabajador inicia la actividad laboral, en la que realiza movimientos repetitivos, sostiene posiciones prolongadas y se presente al examen médico ocupacional el diagnóstico de la patología a estudio, donde se contemplen todos los pasos necesarios de una buena anamnesis y examen médico ocupacional físico, con énfasis en OSTEOMUSCULAR se requiere definir si la patología es relacionada con el trabajo desempeñado, si se encuentra relación causal y se presuma la existencia de enfermedad de origen profesional, la empresa (a través del coordinador en salud ocupacional y la gerencia) procede a reportar la enfermedad, utilizando el formato establecido a la ARP a la cual se encuentra afiliado el empleado dentro de los 2 días hábiles de diagnosticada la enfermedad, se espera que a partir de recibido el reporte se inicie el trámite de determinación de origen del evento.

Los trabajadores que a través de los diferentes exámenes programados se detecten con alguna alteración en este sentido serán manejados en lo posible por un médico Ortopedista o en su defecto por un médico pero con entrenamiento específico en esta área (Fisiatra, neurocirujano); adicionalmente se iniciará un estudio del ambiente laboral y se complementará con educación al respecto.

También se realizarán evaluaciones médicas de retiro, enfocados de acuerdo al factor de riesgo al cual se encontraba expuesto el trabajador. Su objetivo es determinar el estado de salud al retirarse el trabajador de la exposición. Sirve para futuras reclamaciones por Enfermedad Profesional. El gerente entrega la orden para la realización del examen médico ocupacional y el trabajador toma la decisión de realizarlo o no.

Exámenes médicos ocupacionales de reintegro en los casos que así lo requieren. Son necesarios para garantizar que las condiciones del puesto de trabajo sean compatibles con el perfil del trabajador.

Todo el seguimiento que se realice a los trabajadores de manera individual y grupal será llevado en los registros correspondientes para su adecuada identificación. (Anexo 4 y 5).

Medidas complementarias para el manejo adicional al manejo del examen médico ocupacional serían:

Control de sobrepeso
Ejercicios corporales
Higiene postural
Capacitación en el área
Reubicaciones laborales
Estudios al medio ambiente y puesto de trabajo (en conjunto con el programa de higiene y seguridad industrial)

¿QUÉ ENFERMEDADES PODEMOS DETECTAR A TIEMPO CON UNA VALORACIÓN OSTEOMUSCULAR DETALLADA?

Entre las más comunes, tenemos:

Cervicalgia, Vértigo posicional, síndrome del manguito rotador, bursitis de hombro, tendinitis del bíceps braquial, epicondilitis medial y lateral, síndrome del túnel carpiano, tendinitis de quervain, dedo en gatillo, dorsalgias, lumbalgias, hernia discal, discopatias, ciática, tendinitis patelo-femoral, tendinitis de la pata de ganso, lesiones de meniscos y ligamentos, fascitis plantar, pie plano, hallux valgus, esguinces de tobillo, tendinitis aquiliana, y espolón calcáneo.

Invertir en esta valoración o exámen médico ocupacional osteomuscular, puede no solo detectar a tiempo estas enfermedades; sino también puede orientar al trabajador sobre el curso de su patología y que debe hacer para recuperase si ya la tiene.

Otro punto importante de esta valoración o examen médico ocupacional, es que se volvería un filtro para orientar los programas de vigilancia epidemiológica, ya que muchos de nuestros trabajadores nunca se han realizado este tipo de exámen médico ocupacional osteomuscular por ser de carácter laboral y debido a la falta de tiempo con los médicos de la EPS a la cual asisten; quienes en su mayoría tratan el síntoma doloroso mas no buscan el origen de su patología; que en ocasiones puede ser solo de tipo postural.

Generar conciencia en el trabajador y en la empresa podría ser una gran herramienta para aprovechar el máximo potencial de nuestros trabajadores.

Teniendo en cuenta lo anterior, podemos afirmar que la prevención de estas lesiones osteomusculares son de gran importancia en el ámbito laboral ya que afectan en gran manera el desempeño físico de los trabajadores, dispara los niveles de ausentismo laboral y genera inconformidad en las relaciones internas de la empresa.

2.1PATOLOGÍAS MÁS COMUNES 2.1.1 Síndrome del Túnel Carpiano (STC)

El STC es una entidad clínica caracterizada por dolor, parestesias y entumecimiento en la distribución del nervio mediano. Es universalmente aceptado que la clínica se presenta por compresión del nervio a su paso a través del túnel del carpo. Bajo circunstancias normales la presión tisular dentro del compartimiento de la extremidad es 7 a 8mm Hg. En el STC esta presión es siempre de 30 mm Hg, cerca del nivel en donde la disfunción nerviosa ocurre.

Cuando la muñeca se flexiona o se extiende la presión puede incrementarse hasta 90 mmHg o más, lo cual puede producir isquemia. Esta isquemia del nervio mediano resulta en deterioro de la conducción nerviosa, originando parestesias y dolor. En su curso temprano no se observan cambios morfológicos y los síntomas son intermitentes. Si los episodios de elevación de presión en el túnel son elevados o frecuentes pueden determinar desmielinización segmentaria, con posterior daño axonal irreversible, con debilidad y atrofia de la musculatura tenar en casos avanzados.

La presentación de este síndrome se facilita por las características anatómicas del túnel carpiano donde el nervio mediano puede ser afectado por cualquier condición que aumente de volumen las estructuras dentro del túnel o disminuya el tamaño de la funda exterior. La etiología del STC es claramente multifactorial y los factores que intervienen en su patogénesis pueden dividirse según su origen en dos grupos:

Anatómicos

Por disminución del tamaño del túnel: Por anormalidades óseas ligamentarias del carpo, incluyendo entidades inflamatorias como la artritis.
Aumento del contenido del canal, como tumores de diferentes orígenes, neurinoma, lipoma, mieloma, hipertrofia sinovial, mala consolidación de fracturas o excesivo callo óseo, tofos gotosos, amiloidosis, hematomas (secundarios a trauma o hemofilia o anticoagulación).

Fisiológicos

Neuropatías, diabetes tipo I, alcoholismo, exposición a solventes.
Uso de drogas legales: alcohol, cigarrillo, cafeína.
Alteraciones del balance de líquidos: embarazo, eclampsia, mixedema, hemodiálisis crónica, estado del sueño (por estasis venosa), enfermedad de Raynaud, obesidad.
Posición y uso de la muñeca. Labores manuales que impliquen repetitividad, fuerza, estrés mecánico, posturas inadecuadas, vibración o temperaturas extremas e inmovilización de la muñeca en posición no neutra (como en el caso de fractura).

La evidencia sugiere que factores ocupacionales, incluyendo uso de fuerza en manos, repetitividad y vibración son factores predisponentes. Cuando ocurren como resultado de exposición ocupacional, se aplica el término es STC relacionado con el trabajo.

Hay varias teorías que explican el aumento de la presión dentro del túnel. Se ha demostrado que la presión intracarpiana aumenta durante los movimientos De flexo extensión activa o pasiva de la muñeca y durante los movimientos laterales (en especial desviación cubital mayor de 20º o desviación radial mayor de 15º).

También los movimientos de los dedos, en especial si la muñeca está en posición no neutral, provocan mayores presiones, tal vez por el desplazamiento del mediano justo debajo del retináculo o por el de los músculos lumbricales dentro del túnel.

En estudios in vivo se ha definido que los movimientos con mayor repercusión sobre la presión intracarpiana son la flexión enérgica de los dedos en forma de puño, la extensión de la muñeca, el agarre de objetos con circunferencias de 10.5 cm o menos y la flexión isométrica de los dedos contra resistencia. La presión ejercida sobre o cerca al retináculo flexor también aumenta la presión intercarpiana.

Trabajos relacionados con las siguientes actividades antes del desarrollo de los síntomas:

Uso repetitivo frecuente de movimientos iguales o similares de la mano o muñeca afectada.
Tareas habituales que requieren el empleo de gran fuerza con la mano afectada.
Tareas habituales que requieren posiciones forzadas de la mano.
Uso regular de herramientas de mano vibrátiles.
Presión sobre la muñeca o la base de la palma frecuente o prolongada en el lado afectado.

Una variedad de condiciones pueden ser asociadas con el STC son aquellas que aumentan el contenido o disminuyen el continente a nivel del túnel carpiano originando compresión. Estas incluyen:

Embarazo
Artritis inflamatoria
Trauma (fracturas mal consolidadas, fractura de Colles)
Amiloidosis
Mixedema
Anomalías músculo tendinosas (tenosinovitis de los flexores)
Degeneración hipertrófica idiopática del ligamento anular del carpo
Diabetes Mellitus Tipo I
Acromegalia
Esclerodermia
Mieloma múltiple
Gangliones
Tumores
Infecciones
Obesidad
Uso de corticoides y estrógenos
Actividades deportivas (levantamiento de pesas, voleyball, baloncesto, deportes de raqueta)
Actividades vocacionales (bordar, tejer, pintar, uso de instrumentos musicales)
Labores domésticas (lavar, planchar, restregar, barrer y trapear) Cerca de un tercio de los casos de STC ocurren en asociación con condiciones médicas, y cerca del 6% de los pacientes tienen diabetes. Se ha encontrado, sin embargo, que 50% de los pacientes no tienen una etiología clara. Debe considerarse la posibilidad de un STC super impuesto a una polineuropatía.

Si bien es una entidad que puede aparecer en su forma crónica a cualquier edad, se incrementa su incidencia en la cuarta década de la vida, con promedios de edad de aparición entre 35 y 42 años.

Existe susceptibilidad familiar probablemente relacionada con múltiples características hereditarias que incluyen estatura, diámetro de la muñeca y grosor del ligamento anular del carpo.

2.1.2. Epicondilitis lateral y medial

La epicondilitis lateral es la tendinitis de los músculos epicondíleos, también llamada codo del tenista; corresponde a una lesión tendino perióstica de la inserción del tendón común de los músculos extensor radial corto del carpo (ERCC) y del extensor común de los dedos (ECD) en el epicóndilo externo del húmero.

La epicondilitis medial se presenta en el sitio de inserción de los tendones de los músculos flexores y pronadores del puño y los dedos de la mano en el epicóndilo interno (o medial) del húmero.

Se cree que la patología corresponde a un desgarro crónico en el origen de extensor radial corto del carpo y el desarrollo de tejido de granulación. Se han observado cambios degenerativos de hiperplasia fibrovascular sin cambios inflamatorios por lo que se puede considerar una tendinosis.

Las tendinopatías del codo constituyen la primera causa de consulta en cuanto a lesiones de codo. La epicondilitis lateral representan entre el 85% y el 95% de los pacientes, 10% a 15% corresponde a epicondilitis medial. El pequeño porcentaje restante, menos del 5% lo constituyen la tendinitis del tríceps y el síndrome de compartimiento del ancóneo. La incidencia anual de epicondilitis en la población general se estima entre el 1 y 3%. El 11% corresponde a actividades que 38 requieren movimientos repetitivos con contracciones de los músculos de codo en su gesto laboral.

Estudios biomecánicos han mostrado que la lesión en epicondilitis se ubica en la inserción del tendón al hueso (entesis) o cerca de él y en las estructuras circundantes. Según Frankel, se ha observado que las tendinopatías

insercionales ocurren más frecuentemente donde el tendón se inserta cerca de una articulación, porque allí la tensión es menor, ocasionando cambios propios del desuso como debilidad y atrofia del tendón, esta situación predispone al tendón a lesión por carga física sobre esa zona.

La epicondilitis medial es una lesión inflamatoria sobre el epicóndilo medio de los tendones correspondiente a los músculos flexores del puño, de los dedos y pronadores en su sitio de inserción en la cara interna distal del húmero. La epicondilitis medial corresponde sólo al 10% de los casos de epicondilitis en general. Esta guía profundizará en epicondilitis lateral.

El riesgo aumenta con la edad y el número de años de exposición. El pico de máxima incidencia se sitúa entre los 40 y 50 años de edad. Sólo el 5% al 10% de los pacientes que padecen epicondilitis son jugadores de tenis, teniendo en cuenta que este tipo de patología es excepcional en jugadores jóvenes y pueden padecerla según los estudios revisados, del 18 al 50% de los jugadores mayores de 30 años.

Se ha descrito un pobre pronóstico de la epicondilitis asociado a profesiones manuales, actividades profesionales con esfuerzos elevados de tensión y tracción en los músculos epicondíleos, con una fuerte intensidad de dolor al inicio del cuadro. Estos factores pronósticos fueron mostrados por un estudio realizado por Lewis M et al, en el 2002 con 164 pacientes.

La incidencia más alta se presenta en las ocupaciones que son intensas manualmente y que tienen altas demandas de trabajo en ambientes dinámicos, por ejemplo mecánicos, carniceros, trabajadores de la construcción y chefs (Bernard 1997). Otras industrias relacionadas son instaladores de paredes y techos, manufactureras de productos de papel, muebles, constructores (Silverstein 1998).

Las epicondilitis que se describieron inicialmente fueron las relacionadas con actividades deportivas. La epicondilitis medial se conoce como el codo del golfista y la epicondilitis lateral como el codo del tenista. Dentro de las actividades deportivas se han descrito determinadas subactividades que se han relacionado con la patología:

Técnica de tiro de golf inadecuada o sostener erróneamente los palos de golf.
Utilizar un modelo equivocado de palos de golf
Técnica inadecuada para golpear una pelota de tenis
Tamaño inadecuado de una raqueta de tenis o de las cuerdas de la raqueta

Hacer ciertos movimientos del brazo en demasía, como:

Tiros de golf
Golpes de tenis (derechazos o servicios y revés)

Otros deportes relacionados son el squash, el racquetball, la esgrima, la natación, los bolos, el tiro con arco, el levantamiento de pesas y el lanzamiento de jabalina.

2.1.3. HOMBRO DOLOROSO

Se define como hombro doloroso aquel originado en las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular y glenohumeral, junto a los ligamentos, tendones, músculos y otros tejidos blandos con una relación funcional de esas estructuras.

En términos de tiempo se considera agudo cuando la duración del dolor es menor de 3 meses y dolor crónico el que ha persistido por más de tres meses.

El síndrome de hombro doloroso (HD) en el trabajo es aquel relacionado con trabajo repetitivo sostenido, posturas incómodas y carga física de miembros superiores que lesiona los tejidos periarticulares, especialmente el tendón o músculo supraespinoso.

Entre las causas de condiciones dolorosas de hombro se encuentran las de origen neurológico intrínseco, condiciones serias o de peligro de carácter agudo y condiciones mecánicas, que son las más frecuentes.

Este Programa hace referencia a las condiciones mecánicas relacionadas con los factores de riesgo descritos.

Existe una amplia gama de patologías de hombro que pueden ser originadas por alteraciones biomecánicas relacionadas con carga física, factores psicosociales o trauma.

Las alteraciones más comunes de HD relacionadas con el trabajo se describen a continuación.

2.1.3.1. Las Tendinitis del manguito rotador (CIE 10 -M75) representan un espectro de patologías agudas y crónicas que afectan el tendón en sus cuatro componentes o a cada uno de ellos en forma aislada. Las manifestaciones agudas (a cualquier edad), pueden ser representadas por una condición dolorosa u ocasionalmente por un deterioro funcional o ambos, representando las variaciones entre inflamación de tejidos blandos (mínimo compromiso estructural) y la irritación extrema por avulsión completa (marcado compromiso estructural). La los cuarenta), es siempre asociada con un incremento gradual de síntomas, especialmente durante las actividades repetitivas o por encima del nivel del hombro.

2.1.3.2. La Tendinitis Bicipital (CIE 10 M752) se presenta como dolor localizado en la parte anterior del hombro y puede irradiarse a lo largo del tendón bicipital dentro del antebrazo. La tendinitis bicipital debe ser sospechada si las pruebas de Yergason y Speed son positivas y el diagnóstico es soportado por sensibilidad sobre el canal bicipital. La tendinitis generalmente ocurre concomitantemente con síndrome de pinzamiento o ruptura del manguito rotador.

2.2 . OTRAS PATOLOGÍAS 2.2.1 DOLOR LUMBAR:

Los trastornos mecánicos de la columna lumbosacra son responsables de más del 90% de los episodios de dolor de espalda. Este tipo de dolor de espalda se puede definir como un dolor secundario al esfuerzo o movimiento excesivo de una estructura anatómica normal, o puede ser secundario a trauma o deformidad de una estructura anatómica.

Trastornos mecánicos más comunes:

Desgarro muscular
Hernia de un disco intervertebral
Estenosis espinal

2.2.1.1 DESGARRO MUSCULAR

Está precedido por un evento físico, como levantar un peso mayor que él puede soportar las estructuras musculares y ligamentosa de la espina lumbosacra. El dolor lumbar asociado con el daño muscular se irradia hacia arriba y a través del músculo para espinal, con irradiación limitada a los glúteos.

El examen físico revela reducción del arco del movimiento del área lumbar con contracción muscular y hallazgos neurológicos normales. Los rayos x son normales y no se observa lordosis.

2.2.1.2 HERNIA DEL DISCO VERTEBRAL

Se presenta con un evento físico repentino, como al levantar un objeto pesado o estornudar. La herniación causa compresión e inflamación del nervio, provocando dolor radicular. El examen neurológico puede revelar déficit sensitivo, asimetría de reflejos o debilidad motora correspondiente a la ubicación de la raíz del nervio espinal afectado. El diagnóstico puede ser hecho por resonancia magnética.

2.2.1.3 DOLOR LUMBAR AGUDO

Se considera agudo si dura menos de 12 semanas. Más del 90% de los individuos con dolor lumbar agudo se recupera en 12 semanas.

2.2.1.4 ESTENOSIS ESPINAL LUMBAR

Causa dolor crónico en la región lumbar. El estrechamiento del canal espinal, el cual puede ocurrir en uno o más niveles, causa una irradiación del dolor hacia una pierna cuando el paciente camina o está de pie. El examen neurológico revela anormalidades sensoriales, motoras o reflejas cuando el paciente realiza ejercicio hasta el punto en que desarrolla claudicación neurológica. el diagnóstico es hecho mediante la resonancia magnética que muestra el estrechamiento del canal espinal.

2.2.2 . Enfermedad de De Quervain

La enfermedad de De Quervain corresponde a una tenosinovitis estenosante del primer compartimiento dorsal de la muñeca. El primer compartimiento dorsal incluye los tendones del Abductor Pollicis Longus y el Extensor Pollicis Brevis.

Los estudios histológicos en pacientes con tenosinovitis estenosante vienen a confirmar que se trata de un proceso que afecta a la vaina sinovial del tendón. En resumen, puede hablarse de un proceso fibrosante de la misma que termina en su engrosamiento y que coexiste con una escasez de fenómenos inflamatorios.

Ocupaciones de alto riesgo y actividades como tejer y cortar asociadas a enfermedad de De Quervain incluyen operarios de conmutador, digitadores, pianistas, y golfistas. Las prevalencias son mayores en las industrias de costureras y ensamble de vehículos. Turket y cols relacionó la enfermedad de De Quervain con la desviación radial fuerte del puño con abducción y extensión del pulgar.

Se ha encontrado que algunos factores sistémicos favorecen el crecimiento sinovial como es el caso de los pacientes con artritis reumatoide o hipotiroidismo.

También se ha encontrado asociación con:

Diabetes Mellitus
Osteoartritis
Dedo en gatillo
STC
Embarazo
Puerperio
Variantes anatómicas
Trauma
Estructuras faciales anormales
Hipertrofias musculares
Colagenosis